أقر أنا المتقدم للاستفادة من خدمات الجمعية بما يــــــلـــي:
أولاً : أنني على علم بأن جميع المساعدات التي تقدمها الجمعية هي من زكـــاة وصدقات المحسنين، وأنني مستحق لها.
ثانياً : أنه ليس لي أي مصدر دخل غير الذي سأبينه في تعبئة الطلب/ كما أنني لا أملك أي أصول أو عقارات تجارية أو عمالة أو أي نشاط تجاري، و للجمعية التحقق من ذلك.
ثالثاً : أنني أسكن في المدينة التي بها الجمعية المراد الانتساب اليها
رابعاً: أنه في حالة تحسن وضعــــي أو استغنائي إبلاغ الجمــعية بذلك.
خامساً: أنني لم أسجل في الجمعية من قبل و أن ما سأدلي به من معلومات عند التسجيل وما أقدمه من مستندات للجمعية صحيحه وفي حالة اختلاف ذلك فللجمعية الحق في الغاء الطلب مباشرة
